2017年11月10日9时许，山西华晋韩咀煤业有限责任公司（以下简称韩咀煤业）井下中央变电所发生一起机电事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失101.9万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，2017年11月11日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织临汾市监委、市公安局、市总工会、市安监局、市煤炭工业局及山西中煤华晋能源有限责任公司等单位成立了事故调查组，对事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、询问事故有关当事人、查阅相关技术资料，并进行综合分析讨论，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，确定了事故性质，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了事故防范措施。
一、事故单位基本情况
（一）山西中煤华晋能源有限责任公司概况
山西中煤华晋能源有限责任公司（以下简称中煤华晋公司）是按照山西省政府〔2011〕19次会议纪要和山西省国资委晋国资〔2011〕29号文件精神及股东双方要求，从华晋焦煤有限责任公司分立而来。将华晋公司原有的王家岭煤矿项目（包括王家岭矿、选煤厂、综合利用电厂和铁路专用线）及兼并重组的山西华晋韩咀煤业有限责任公司和山西华宁焦煤有限责任公司分立组建为一个公司，由中煤能源集团有限公司股份控股51%，山西焦煤持股49%，自2011年4月13日起由中国中煤能源集团有限公司承担安全生产及经营管理主体责任。
中煤华晋公司三矿安全生产由临汾市负责监管，王家岭煤矿项目中选煤厂、综合利用电厂由运城市负责监管。
（二）山西华晋韩咀煤业有限责任公司概况
1.矿井基本情况
山西华晋韩咀煤业有限责任公司（以下简称晋韩咀煤）是经省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室以晋煤重组办发〔2009〕95号、〔2011〕20文批准，由原山西乡宁谭韩煤业有限公司、原山西峰鑫煤业有限公司、原山西菩萨滩煤业有限公司、原山西乡宁宇田煤业有限公司（十关闭）四个煤矿及部分新增资源重组整合而成，整合后井田面积为25.2245km?，设计可采储量124.12Mt。矿井设计生产能力1.20Mt/a，服务年限73.9年。矿井于2011年11月30日开工建设，2016年6月15日完成生产能力等相关生产要素信息公告和复工复产验收，转为生产矿井。
矿井为低瓦斯矿井，现开采2#煤层，煤尘具有爆炸性，自燃倾向为自燃，自燃倾向性等级为Ⅱ级。矿井水文地质类型为中等。井下正常涌水量为66.34m3/h，最大涌水量为86.34m3/h。目前井下布置有1个采煤面：32111综采工作面；3个掘进工作面:32101主运顺槽、32101辅运顺槽、32111工作面回撤通道掘进工作面。
2.矿井主要系统概况
（1）开拓开采系统
矿井采用斜井开拓方式，共布置主斜井、副斜井、回风立井三个井筒。主斜井井筒装备带式输送机，担负全矿井煤炭提运任务，另侧设行人台阶，兼作矿井的进风井和安全出口。副斜井担负矿井辅助运输任务，兼作矿井的进风井和安全出口。回风立井井筒内设梯子间，作为矿井的回风井和安全出口。三个井筒均在2#煤层落底。
矿井共划分有五个盘区，现生产盘区为一盘区，为单水平开拓，水平标高为+675。共布置有2煤西翼辅运大巷、2煤西翼主运大巷、2煤西翼回风大巷，北辅运大巷、北主运大巷、北回风大巷。
（2）通风系统
矿井通风系统采用“两进一回”，即主斜井、副斜井进风，回风立井回风。矿井通风方式采用中央并列式；矿井通风方法采用机械抽出式。
（3）瓦斯防治
2016年该矿瓦斯等级鉴定结果为低瓦斯矿井。矿井绝对瓦斯涌出量为5.04m?/min；相对瓦斯涌出量为2.42m?/t；回采工作面最大绝对瓦斯涌出总量为2.41 m?/min；掘进工作面最大绝对瓦斯涌出量0.39m?/min。
（4）综合防尘系统
在主斜井工业广场建有2个容积为300m?的静压水池向井下供水，在各掘进工作面按要求建立了完善的综合防尘管路系统；各掘进面均按要求在回风流中安设捕尘网、净化水幕。采用湿式打眼、转载点喷雾、定期清理浮尘、人工防尘等综合防尘措施。
（5）防灭火系统
2#煤层自燃倾向性为自燃，自燃等级为Ⅱ级。矿井建立完成地面黄泥灌浆、束管监测、工作面配备了阻化剂喷洒系统，有效预防与防止煤层自燃。各转载点、机电硐室均按要求设置了消防器材。
（6）水害防治系统
矿井设立有地测科和探水队，专门负责防治水管理及探放水工作。配备有ZDY-1200s型煤矿用钻机2台、ZDY-1900s型煤矿用钻机2台，650气动架柱式风钻1台、180气动架柱式钻机1台，专用物探设备TERRA TEM矿用瞬变电磁仪一套，矿用SUMMIT Ⅱ EX防爆槽波以一套。
排水系统采用二级排水，共设水泵房三个，分别为中央水泵房、一盘区水泵房、北水泵房；采区矿井水自流或通过小水泵排至北水仓和一盘区水仓。一盘区水泵房共安装三台型号为MD155-30×5型矿用隔爆型耐磨多级离心泵，一台工作、一台备用、一台检修，
（7）提升、运输系统
主斜井井筒装备带宽1000mm的带式输送机，担负全矿井的煤炭提升任务。副斜井担负矿井的辅助运输任务,辅助运输系统采用防爆柴油机无轨胶轮车运输。
（8）供电系统
该矿地面建有35kV变电站一座。两回供电电源分别取自西坡110kV变电站和枣岭35KV变电站，井下设有中央变电所、一盘区变电所和北配电室。中央变电所共设有三回进线，其中一回路由35KV变电站10kV配电室Ⅰ段515开关柜（KYN28A-12-02）馈出至井下中央变电所8001高开（PBG1-630/10Y），电缆型号MYJV32-8.7/10kV 3×240mm2，线路长度1350m；二回路由35KV变电站10kV配电室Ⅱ段530开关柜（KYN28A-12-02）馈出至井下中央变电所8002高开（PBG1-630/10Y），电缆型号MYJV32-8.7/10kV 3×240mm2，线路长度1350m；局扇专供回路由35kV变电站10kV配电室Ⅱ段535开关柜（KYN28A-12-02）馈出至井下中央变电所8201高开(PBG1-400/10Y），电缆型号MYJV22-8.7/10kV 3×95mm2，线路长度1350m。变电所内安装有PBG1/10Y系列矿用隔爆型永磁机构高压真空配电装置17台（以下简称“高开”），其中在用10台（含进线开关2台，母联1台），备用7台。北配电室三回10KV电源线路引自一盘区变电所不同母线段。
（9）紧急避险“六大系统”
安全监测监控系统：矿井装备一套KJ95N型安全生产监测、监控系统。
人员定位系统：矿井安装了一套KJ251A型人员定位管理系统，在主、副、立井口各安装人员分站、电源1台、检卡器1台、PH-24电子显示屏1台、副井口作业人员显示屏1套。井下共设置KJ251-F8人员定位分站14台，配接KJF-210B型读卡器56台，能覆盖井下所有巷道和出入井口。
紧急避险系统：在井底车场配置1个永久避难硐室，与矿井安全监测监控、人员定位、压风自救、供水施救、通信联络等系统相连接，可容纳人数100人。另外，在4#联络巷设置2组移动救生舱，每舱容纳12人。
压风自救系统：在主斜井工业场地建有一座压风机房，安装三台SA250A-8-10K型双螺杆空气压缩机，两台工作，一台备用。在采掘工作面和其他人员较集中的地点均设置有ZYJ（B）型压风自救装置。
供水施救系统：井下供水源引自35KV变电站800m?高位水池，从水池接出的主供水管路选用一趟Φ108×5无缝钢管沿主井场地综合管沟、主斜井井筒敷设至井下各采掘工作面和其他巷道等用水地点。
通信联络系统：程控调度通讯系统为大华KTJ104,调度交换机设计容量300门，井下分配100门、地面分配200门。
3.安全管理机构设置情况
该矿设有矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、矿长助理等6名矿级领导，管理科室设有生产调度科、安监科、机电科、通风科、地测科等5个职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。
（三）矿井证照
该矿井证照齐全有效，为正常生产矿井。采矿许可证证号为C1400002010021220057246，有效期自2014年1月8日至2044年1月8日；安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字〔2016〕GY048，有效期自2016年4月25日至2019年4月24日；营业执照证号为911400005759693146，有效期自2011年5月27日至2061年5月26日；矿长安全资格证证号为15014010700033，有效期至2018年9月18日。
（四）事故相关情况
11月8日前，中央变电所在用10台高开负荷情况如下：
（1）8001、8002为两回路进线开关，8000为母联开关；
（2）8004、8017为一盘区变电所两回动力电源；
（3）8014为1#临时变电所和2#临时变电所电源；
（4）8016和8201为变电所内2#、3#变压器（中央水泵房双回路控制电源）电源；
（5）8015为2煤西翼主运大巷带式输送机电源；
（6）8009为变电所内1#变压器（中央水仓清淤）电源。
11月8日后，中央变电所在用高开10台，备用7台，在用高开与11月8日前相比，主要变化如下：
8201高开由运行转为冷备，原负荷3#变压器倒接至8011高开，8011高开由冷备转为运行，为中央水泵房一回路控制电源。但8201高开上标识牌未更改，仍为控制3#变压器。
二、事故发生前安全管理及政府监管情况
（一）事故单位与主体企业安全管理情况
2017年1月至10月，韩咀煤业自查36次，查处隐患1571条；中煤华晋公司进行安全检查70次，查处隐患877条。
（二）安全监管部门履职情况
临汾市煤炭工业局（含临汾煤炭局驻临央企监管中心），2017年1月至10月共检查韩咀煤业14次，共查处259条隐患，建议15条。
三、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
由于原中央水泵房控制电源两回路变压器容量不匹配，为确保供电安全，需将原二回路控制电源由3#变压器倒接至1#变压器，1#变压器负荷倒接至3#变压器。
2017年11月10日早班，机运队值班副队长崔建章主持召开班前会，根据已审批的电气作业工作票安排任占东为此次作业的现场负责人，姚博为工作许可人，周磊磊、刘强、张伟负责调整中央变电所1#和3#变压器负荷线。
8时07分以上五人先后到达中央变电所。任占东8时37分向矿调度室汇报，调度室8时39分同意停电检修作业。
接到调度许可后，任占东安排姚博（工作许可人）对1#、3#变压器高压配电装置进行停电操作，周磊磊监护。姚博根据现场1#、3#变压器所对应电源牌板编号为8009、8201高压配电装置进行分闸（实际3#变压器11月8日已经由8201高开调整至8011）、退出断路器隔离小车停电，通过观察窗口确认隔离插销处于分离位置，悬挂“有人工作，禁止合闸”字样警示牌。
停电后，瓦斯检查无异，任占东安排姚博负责拆除1#变压器负荷线，张伟协助其工作，刘强负责1#变压器的验电工作，周磊磊负责拆除3#变压器负荷线及验电、放电工作。在姚博打开1#变压器低压侧等待刘强验电时，任占东安排刘强协助周磊磊拆除3#变压器喇叭嘴螺栓。刘强到达3#变压器后，在变压器右方拆除低压侧喇叭嘴螺栓，任占东在3#变压器低压侧侧面站立，此时周磊磊用开口扳手拆除负荷线压线板接线柱螺栓，开口扳手接触接线柱螺栓后，3#变压器低压侧相间短路着火，电弧将周磊磊、任占东灼伤。
（二）应急处置情况
发生事故后，现场人员立即使用灭火器对周磊磊及3#变压器灭火，姚博立即联系调度室和辅运队，约6分钟后辅运队胶轮车赶到现场，姚博和张伟扶周磊磊和任占东一起上车，9时13分升井。周磊磊和任占东经河津市人民医院急救后送往运城市人民医院，周磊磊抢救无效于当日14时30分死亡。
（三）事故迟报情况
10日9时03分，姚博向矿调度汇报中央变电所有两名电工被电弧灼伤。
9时05分调度室值班员张泽龙向矿调度室主任任吉玉汇报，任吉玉得知消息后立即向总经理黄建岳汇报。
9时13分伤员升井，总经理黄建岳立即安排车辆将两名伤员送往河津市人民医院医治。
11时许两名伤员被送往运城市人民医院医治。
13时16分矿调度将具体情况向中煤华晋公司总调汇报。
14时30分伤员周磊磊经全力抢救无效死亡。
15时07分汇报山西煤矿安全监察局临汾监察分局。
四、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查
2017年11月11日，事故调查技术组会同煤矿相关人员对事故现场进行了勘查。
1.勘查路线
（1）地面：井口、调度室。
（2）井下：地面-副斜井-中央变电所。
2.现场勘查情况
（1）地面勘查情况
在机运队会议室，对2017年11月10日早班班前会会议记录、岗位操作规程、技术措施、工作票等资料进行查阅；在井口，对2017年11月10日职工出入井记录、出入井人员检身登记表等记录进行核查；在调度室，对矿井人员定位系统、视频监控、调度电话录音等资料进行查阅。
（2）事故现场勘查情况
11月11日，事故联合调查组人员入井到中央变电所事故现场，查看中央变电所现场供电系统图、3#变压器低压侧接线腔状况，核实8201、8009、8011高压开关负荷情况及标识牌内容、作业人员位置，查看现场作业工具损毁情况。
（二）事故技术分析
根据当班班前会记录、入井人员定位轨迹、停送电工作票、中央变电所水泵控制电源改造安全技术措施、供电系统图、现场勘查及询问笔录，分析如下：
11月8日将3#变压器的高压配电装置由8201调整为8011后，未及时变更高压开关标志牌；11月10日停电作业未严格执行停电工作票，只按照现场开关标识牌停电，造成3#变压器配电开关错误停电；在未执行验电、放电安全技术措施的情况下带电作业，导致3#变压器低压侧相间短路产生电弧，对现场作业人员电弧灼伤。
（三）事故类型
依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为机电事故。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失101.99万元（不含事故罚款）。
韩咀煤业“11·10”机电事故伤亡人员基本情况表
序
号
姓 名
性别
年龄
籍 贯
学历
工龄
工种
伤亡
情况
培训情况
1
周磊磊
男
26
山西省河津市
大专
3年
电工
工亡
己培训
2
任战东
男
38
山西省乡宁县
中专
6年
电工
工伤
已培训
六、事故原因及性质
（一）事故原因
1.直接原因
电工周磊磊在拆除井下中央变电所3#变压器负荷线时(实际带电），未执行验电、放电、挂接地线技术措施，造成变压器相间短路产生电弧，导致事故发生。
2.间接原因
（1）《停送电工作票制度》执行不严格，造成3#变压器在拆除负荷线时带电作业，这是导致事故发生的主要原因。
（2）11月8日将3#变压器的高压配电装置由8201调整为8011后，未及时变更高压开关标志牌，造成事故当班作业人员错误停电，这是导致事故发生的又一主要原因。
安全生产责任制落实不到位，安全技术措施贯彻不力，隐患排查治理不彻底，现场安全监督管理不到位，这是导致事故发生重要原因。
（3）对职工安全培训教育不够，作业人员自保互保意思淡薄，也是事故发生的原因。
（二）事故性质
经事故调查组认定，本次事故是一起责任事故。
七、责任划分与处理建议
（一）不予追究责任人员1人
1.周磊磊，男，25岁，群众，大专学历，2014年8月参加工作，机运队电工，负责当班停电监护及3#变压器拆线及验电、放电、挂接线工作。未尽到监护责任，未验电、放电直接拆除负荷线，对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
（二）给予党纪、政纪及行政处罚人员共12人
2.任占东，男，38岁，群众，中专学历，2011年8月参加工作，机运队当班班长，当班检修工作现场负责人，未严格履行工作票工作现场负责人的职责，3#变压器未停电的情况下由工作转为检修，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议撤销其机运队班长职务。
3.姚 博，男，24岁，群众，大专学历，2014年5月参加工作，机运队电工，工作票许可人，负责当班停送电和1#变压器拆负荷，未严格执行工作票制度，造成3#变压器带电转入检修，违反《煤矿安全规程》第四百八十一条之规定，对事故发生负主要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其特殊工种资格证。
4.崔建章，男，43岁，群众，中专学历，2011年8月参加工作，机运队当班值班副队长。班前会未对工作票的内容详细讲解，当班跟班未到作业现场重点盯守，现场安全管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议撤销其机运队副队长职务。
5.李 乐，男，27岁，中共党员，大专学历，2013年10月参加工作，机运队技术员，负责此次作业措施编制和贯彻工作。安全技术措施贯彻不力，中央变电所更改后的系统标识牌未及时安排更换，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议撤销其机运队技术员职务。
6.任战学，男，44岁，群众，大专学历，2011年8月参加工作，机运队队长，主持机运队全面工作，是本队的安全第一责任者，对系统调整安排不详细，措施落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议撤销其机运队队长职务。
7.董全生，男，47岁，中共党员，大专学历，2011年8月参加工作，机电科副书记，具体分管机运队。对机运队两次系统调整工作安排不细致，技术管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议撤销其机电科副书记职务。
8.秦海初，男，30岁，中共党员，本科学历，2009年7月参加工作，机电科科长，主持机电科全面工作。机电管理不细不实，监督管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议撤销其机电科科长职务。
9.张 缘，男，41岁，中共党员，本科学历，2000年7月参加工作，韩咀煤业机电副总经理，负责全矿机电管理工作；当班带班矿长，技术管理不到位，现场管理不到位，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议撤销其机电副总经理职务。
10.马会锁，男，54岁，中共党员，大专学历，1982年1月参加工作，安监科长，负责全矿安全管理及培训工作。对职工培训不到位，安全隐患排查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给其行政记大过处分。
11.陈力慧，男，1977年5月，中共党员，本科学历，1995年8月参加工作，韩咀煤业安全副总经理，负责矿井安全管理和培训工作。对矿井安全监管不到位，对职工培训不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给其行政记大过处分。
12.黄建岳，男，1964年8月，中共党员，研究生学历，1989年11月参加工作，韩咀煤业党委副书记、总经理，矿井安全生产第一责任人。安全生产责任制落实不到位，职工安全教育培训不到位，事故发生后未按规定及时上报有关部门，在这起事故中负重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二款的规定，建议对其处上一年年收入（24.8万元）60%的罚款，计14.688万元；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给其行政记过处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条的规定，建议给其党内警告处分。
13.孙志宇，男，中共党员，韩咀煤业党委书记，主持矿党委全面工作，按照“党政同责，一岗双责”原则，与总经理共同承担安全生产领导责任。履行安全生产管理职责不到位，对事故迟报失察，在这起事故中负领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条的规定，建议给其党内警告处分。
（三）对责任单位的处理建议
1.韩咀煤业为中央企业，隐患排查治理不到位，现场安全管理不严，对职工安全教育培训不够，导致事故发生。违反《安全生产法》第三十八条、第四十一条、第四十三条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，建议给予其罚款30万元的行政处罚；事故发生后，未按有关规定及时上报，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第一款的规定，给予警告，并处罚款10万元。
2.中煤华晋公司对下属企业监督检查不力，对职工安全教育培训不够，事故发生后未及时向有关部门报告，建议向临汾市人民政府作出深刻书面检查。
3.临汾市煤炭工业局负责该矿安全生产日常监督管理工作，对企业隐患排查治理监督不到位，对企业迟报事故失察，建议向临汾市人民政府作出深刻书面检查。
八、防范和整改措施
（一）强化现场管理，杜绝违章作业。韩咀煤业要加大反“三违”力度，及时发现并制止违章作业行为。
（二）加强技术管理，确保措施落实。韩咀煤业要进一步明确安全技术措施中各重点环节的施工顺序和安全注意事项，强化安全技术措施的贯彻学习，使管理人员及现场作业人员熟炼掌握施工流程和安全注意事项。
（三）构建双重预防工作机制。韩咀煤业要注重作业过程中存在的风险，严防风险演变，隐患升级导致生产安全事故发生。
（四）加强安全教育培训。中煤华晋公司和韩咀煤业要根据作业环节中的危险因素，进行针对性培训，切实提高职工安全意识、风险认知和防控能力，落实好作业人员互保联保责任。
（五）牢固树立法律意识。中煤华晋公司和韩咀煤业要加强法律法规知识学习，完善事故报告制度，事故发生后，及时向有关部门报告，不得迟报
